Tumores do estômago
TUMORES BENIGNOS
Os tumores benignos do estômago são pouco frequentes e não têm a importância dos tumores benignos do cólon.
PÓLIPOS DO ESTÔMAGO
Pólipo é uma procidência, uma saliência que sobressai numa superfície. Os pólipos podem ser tumores benignos ou
malignos mas na maior parte dos casos não são tumores. No estômago menos de 5% dos pólipos são tumores
benignos (adenomas) que podem eventualmente evoluir para tumor maligno. Os pólipos com mais de 5 mm devem
ser submetidos a polipectomia, para serem analisados ao microscópio. Os que têm menos de 5 mm devem ser
retirados com a pinça de biopsia. Mais de 95% dos pólipos do estômago, não são tumores, são pólipos hiperplásicos,
que não evoluem para cancro.
TUMORES SUBMUCOSOS
No estômago são relativamente frequentes os tumores mesenquimatosos que têm origem abaixo da mucosa
fazendo uma procidência para a cavidade do estômago. São quase
sempre lesões únicas, arredondadas ou ovaladas que crescem ao mesmo
tempo em dois sentidos: para dentro da parede do estômago e para a
cavidade do estômago. Por vezes observa-se no "vértice" uma depressão
ou
ulceração. A maior parte destas lesões submucosas são tumores derivados
do
estroma - gastrointestinal stromal tumors (GIST) - ou do músculo liso -
leiomiomas- ou de células gordas - lipomas- ou schwanomas mas podem
também ser quistos ou tecido pancreático ectópico.
A biopsia destas tumores é quase sempre ineficaz para fazer o diagnóstico,
mas a ultra-sonografia endoscópica pode distinguir um GIST dum pâncreas
ectópico ou dum lipoma ou pode mostrar aspectos sugestivos de malignidade
ou
pode orientar o trajecto duma agulha aspirativa e colher material suficiente para
citologia e
imunohistoquímica.
Os GIST constituem o grupo mais importante dos tumores submucosos por causa do seu potencial de malignização
embora apenas 10 a 30% deles tenham um comportamento maligno.
Porque a distinção entre tumores benignos e malignos é por vezes difícil recomenda-se: operar os tumores
sintomáticos, os que têm mais de 3 cm ou se a ecoendoscopia mostra sinais suspeitos de malignidade. Os tumores
com menos de 1 cm são benignos e não justificam tratamento. Os tumores com 1 a 3 cm assintomáticos, devem ser
vigiados, mas, nos indivíduos jovens sem contra-indicações à cirurgia a atitude mais prudente é a cirurgia ou pelo
menos a cirurgia endoscópica.
PÂNCREAS ECTÓPICO ou Pâncreas aberrante ou Restos Pancreáticos.
O tecido pancreático durante o desenvolvimento do embrião pode localizar-se em pequenos ilhéus em qualquer parte
de tubo digestivo sem qualquer continuidade com o próprio pâncreas. Nas autópsias têm-se encontrado em 1% a 2%
da população a existência desses restos de tecido pancreático. Em 75% dos casos a localização é no antro do
estômago no duodeno mas tem sido encontrado no jejuno na vesícula e vias biliares.
Estas formações são quase sempre assintomáticas, raramente serão causa de dor ou hemorragia ou poderão causar
obstrução do piloro. Crescem lentamente e atingem grande volume.
O diagnóstico faz-se incidentalmente durante uma endoscopia alta: O aspecto endoscópico é muito típico: um nódulo
submucoso com uma umbilicação no vértice que representa um canal de drenagem.
Pode confundir-se com tumores da submucosa e obrigar a diagnóstico diferencial. O diagnóstico histológico só se
consegue na biopsia profunda com fórceps.
O pâncreas ectópico assintomático não requer tratamento
TUMORES MALIGNOS
Cerca de 95% dos cancros do estômago são adenocarcinomas. Os linfomas representam menos de 5% dos dos
cancros do estômago. Os outros cancros, leiomiosarcoma, rabdiosarcoma etc. são muito, muito, raros.
1- ADENOCARCINOMA
Mais de 95% dos cancros do estômago são adenocarcinomas.
Quando dizemos cancro do estômago é a este tumor que nos
referimos.
O CANCRO DO ESTÔMAGO É FREQUENTE?
O cancro do estômago tem diminuído nos últimos 50 anos
mas é ainda um dos cancros mais frequentes da humanidade
(3ª causa de morte por tumores a nível mundial) e é
sobretudo frequente no Japão e no Chile. Portugal está entre
os dez países com mais cancro do estômago. Até há poucos
anos era o cancro mais frequente em Portugal mas parece ter
sido ultrapassado pelo cancro do cólon. No Algarve em 2013
morreram 76 pessoas com cancro do estômago. Antes dos 50
anos de idade o cancro do estômago é raro.
QUAL A CAUSA DO CANCRO DO ESTÔMAGO?
Os factores implicados no aparecimento do cancro do
estômago são vários (a etiologia é multifactorial).
- Os nitratos que ingerimos podem ser transformados em nitritos e dar origem a nitrosaminas carcinogénicas. O
seu consumo diminuiu com o aparecimento da refrigeração. Dizemos que o frigorífico fez diminuir o cancro do
estômago.
- O álcool e o tabaco
- Helicobacter pylori. A OMS classificou em 1994 o Helicobacter pylori como carcinogéneo mas, só uma minoria
das pessoas infectadas com o H. pylori, desenvolvem cancro do estômago. A gastrite crónica causada pelo H. pylori,
em determinadas condições, relacionadas com a virulência de certas estirpes do Helicobacter pylori, e com certos
genes do hospedeiro, transforma-se em gastrite atrófica e metaplasia intestinal (a mucosa do estômago é
substituída por mucosa intestinal) que nalguns raros casos, e em circunstâncias especiais, evolui para cancro do
estômago. Esta evolução da gastrite crónica até cancro do estômago não temos, por enquanto, maneira de a evitar.
Recomenda-se pesquisar o Helicobacter nos familiares do 1º grau das pessoas com cancro do estômago e se existir
deve erradicar-se
- Adenomas - estes tumores benignos são raros no estômago ao contrário do que se passa no cólon. Raramente
um cancro do estômago nasce dum adenoma.
- Anemia perniciosa: é uma doença rara em Portugal.
- Estômago operado: 15-20 anos depois de submetido a gastrectomia parcial o estômago restante (coto gástrico)
tem uma maior incidência de cancro. A gastrectomia parcial, foi muito utilizada no tratamento da úlcera do duodeno
e do estômago, mas depois da descoberta do Helicobacter pylori tornou-se uma cirurgia rara nestas circunstâncias
mas, frequente como cirurgia bariátrica - o bypass em Y de Roux. César Roux foi um cirurgião Suíço (1857-1934).
- Anos atrás admitia-se a evolução da úlcera do estômago para cancro, hoje sabe-se que essa transformação é
rara. Por outras palavras: uma úlcera benigna só muito, muito raramente, se transforma em cancro
- Cancro Hereditário do Estômago (CHE): é muito muito raro. O gene responsável pelo CHE - CDH1 - está
localizado no cromossoma 16 e, codifica a proteína caderina-E. As alterações neste gene levam à inactivação da
caderina-E o que facilita a invasão do tecido adjacente e permite o desprendimento de células tumorais do sítio
primário. O carcinoma lobular da mama pode aparecer associado. Desde a década de 90, em que este síndrome foi
descrito pela primeira vez, mais de 100 famílias com CHE foram referenciadas. Em Portugal está descrita 1 família. O
cancro gástrico, nestas famílias, aparece na maior parte dos casos antes dos 40 anos e, estão descritos casos aos
14 anos.
COMO SE MANIFESTA O CANCRO DO ESTÔMAGO?
Os sintomas iniciais são vagos (dor no estômago, enfartamento, desconforto) e não distinguem o cancro do
estômago da Dispepsia Funcional ou da Úlcera do Estômago ou Duodeno. A perda de peso, a anorexia, o vómito são
sinais de alarme mas, aparecem tardiamente. Por vezes, uma análise ao sangue, mostra a hemoglobina abaixo do
valor normal: a anemia por perda de sangue.
COMO SE FAZ O DIAGNÓSTICO?
A endoscopia e a biopsia permitem o diagnóstico. À menor suspeita, no individuo com mais de 45 anos (o cancro
do estômago é muito raro antes dos 45 anos), o médico manda realizar uma endoscopia alta. A ecografia,
eventualmente o TAC são exames importantes que o médico utiliza depois de ter feito o diagnóstico, para
caracterizar o tumor, mas não têm valor no diagnóstico precoce.
QUAL O TRATAMENTO DO CANCRO DO ESTÔMAGO?
Uma vez diagnosticado deve fazer-se o estadiamento do tumor. A cirurgia é o tratamento standard que pode
curar alguns casos e permitir uma melhor qualidade de vida noutros, mesmo sem os curar. A quimioterápia é uma
medida complementar do tratamento cirúrgico.
Nos cancros do estômago diagnosticados na fase de cancro precoce - estadio I- (cancro localizado na mucosa,
sem metástases nem infiltração), a cura cirúrgica atinge valores superiores a 90%.
Infelizmente são poucos os cancros do estômago diagnosticados na fase de cancro precoce.
COMO SE PODE EVITAR O CANCRO DO ESTÔMAGO?
A incidência do cancro (adenocarcinoma) do estômago está a diminuir em todo o mundo As causas dessa
diminuição devem ser múltiplas.
Os factores que estão na génese do cancro do estômago são vários e é difícil actuar sobre eles. Uma alimentação
rica em verduras e pobre em salgados terá efeitos benéficos. A refrigeração dos alimentos terá sido o factor
fundamental na redução do cancro do estômago.
A relação entre o Helicobacter pylori e 60% - 80% dos cancros do estômago parece inquestionável mas,
infelizmente, não temos ainda maneira para alterar essa relação. Defende-se que se faça a erradicação do
Helicobacter pylori em famílias com grande incidência de cancro do estômago.
Com frequência realizam-se endoscopias altas, aos membros duma família onde foram encontrados casos de
cancro do estômago. Não há provas do benefício de tal atitude. A ansiedade causada nessa família não é
compensada pelo benefício.
2 - LINFOMA
O linfoma é um cancro que raramente atinge o estômago mas cerca de 3% dos cancros do estômago são linfomas. O
linfoma primário do estômago representa 2% de todos os linfomas
Os linfomas são bastante frequentes e hoje, quase todas as pessoas sabem dizer: Linfoma de Hodgkin e Linfoma
Não Hodgkin. O que é que que esta divisão quer dizer? Os linfomas são cancros dos linfócitos B e T do sistema
linfático. Thomas Hodgkin médico do Guy Hospital de Londres descreveu a doença que tem o seu nome em 1832. No
linfoma de Hodgkin os linfócitos têm características morfológicas especiais descritas pelos patologistas Stemberg e
Reed - são conhecidas por células de Stemberg-Reed.
Quer os Linfoma de Hodgkin quer os Linfoma Não Hodgkin tem vários subtipos (classificação muito complexa que os
peritos dominam) com aspectos clínicos e com prognósticos muito diferentes. Felizmente muitos linfomas são hoje
curáveis.
Mas vamos ao linfoma do estômago:
O linfoma primário do estômago representa cerca de 3% dos cancros do estômago e nascem no tecido linfoide do
estômago. É quase sempre, um Linfoma Não Hodgkin de células B. Recentemente foram divididos em 2 tipos: 1-
Linfoma gástrico MALT (mucosa associated lymphoid tissue) ou maltoma constituído por pequenas células e de
baixo grau de malignidade e 2 - Linfoma difuso de grandes células, com maior malignidade e, muito mais raro do
que o anterior.
Os sintomas destes tumores são incaracterístico e o aspecto endoscópico pode ser semelhante aos outros tumores. É
a biopsia que permite fazer o diagnóstico.
Alguns Linfomas MALT ( 60% a 70% ) curam com a erradicação do Helicobacter pylori, os outros necessitam de
quimioterapia. O doente com linfoma do estômago deve ser sempre seguido num centro especializado por quem se
dedique ao estudo destes tumores. O prognóstico é, na maior parte das vezes, muito bom.
O linfoma secundário do estômago é um linfoma ganglionar que invade o estômago. É muito, muito raro, essa
invasão acontecer
3 - Outros tumores malignos do estômago, além do adenocarcinoma e do linfoma, são muito raros.
Cancro a
nível mundial