TUMORES BENIGNOS

Os tumores benignos do estômago são pouco frequentes e não têm a importância dos tumores benignos do cólon.

PÓLIPOS DO ESTÔMAGO

Pólipo é uma procidência, uma saliência que sobressai numa superfície. Os pólipos podem ser tumores benignos ou malignos mas na maior parte dos casos não são tumores. No estômago menos de 5% dos pólipos são tumores benignos (adenomas) que podem eventualmente evoluir para tumor maligno. Os pólipos com mais de 5 mm devem ser submetidos a polipectomia, para serem analisados ao microscópio. Os que têm menos de 5 mm devem ser retirados com a pinça de biopsia. Mais de 95% dos pólipos do estômago, não são tumores, são pólipos hiperplásicos, que não evoluem para cancro.

TUMORES SUBMUCOSOS

No estômago são relativamente frequentes os tumores mesenquimatosos que têm origem abaixo da mucosa fazendo uma procidência para a cavidade do estômago. São quase sempre lesões únicas, arredondadas ou ovaladas que crescem ao mesmo tempo em dois sentidos: para dentro da parede do estômago e para a cavidade do estômago. Por vezes observa-se no "vértice" uma depressão ou ulceração. A maior parte destas lesões submucosas são tumores derivados do estroma - gastrointestinal stromal tumors (GIST) - ou do músculo liso - leiomiomas- ou de células gordas - lipomas- ou schwanomas mas podem também ser quistos ou tecido pancreático ectópico. A biopsia destas tumores é quase sempre ineficaz para fazer o diagnóstico, mas a ultra-sonografia endoscópica pode distinguir um GIST dum pâncreas ectópico ou dum lipoma ou pode mostrar aspectos sugestivos de malignidade ou pode orientar o trajecto duma agulha aspirativa e colher material suficiente para citologia e imunohistoquímica. Os GIST constituem o grupo mais importante dos tumores submucosos por causa do seu potencial de malignização embora apenas 10 a 30% deles tenham um comportamento maligno. Porque a distinção entre tumores benignos e malignos é por vezes difícil recomenda-se: operar os tumores sintomáticos, os que têm mais de 3 cm ou se a ecoendoscopia mostra sinais suspeitos de malignidade. Os tumores com menos de 1 cm são benignos e não justificam tratamento. Os tumores com 1 a 3 cm assintomáticos, devem ser vigiados, mas, nos indivíduos jovens sem contra-indicações à cirurgia a atitude mais prudente é a cirurgia ou pelo menos a cirurgia endoscópica.

PÂNCREAS ECTÓPICO ou Pâncreas aberrante ou Restos Pancreáticos.

O tecido pancreático durante o desenvolvimento do embrião pode localizar-se em pequenos ilhéus em qualquer parte de tubo digestivo sem qualquer continuidade com o próprio pâncreas. Nas autópsias têm-se encontrado em 1% a 2% da população a existência desses restos de tecido pancreático. Em 75% dos casos a localização é no antro do estômago no duodeno mas tem sido encontrado no jejuno na vesícula e vias biliares. Estas formações são quase sempre assintomáticas, raramente serão causa de dor ou hemorragia ou poderão causar obstrução do piloro. Crescem lentamente e atingem grande volume. O diagnóstico faz-se incidentalmente durante uma endoscopia alta: O aspecto endoscópico é muito típico: um nódulo submucoso com uma umbilicação no vértice que representa um canal de drenagem. Pode confundir-se com tumores da submucosa e obrigar a diagnóstico diferencial. O diagnóstico histológico só se consegue na biopsia profunda com fórceps. O pâncreas ectópico assintomático não requer tratamento

TUMORES MALIGNOS

Cerca de 95% dos cancros do estômago são adenocarcinomas. Os linfomas representam menos de 5% dos dos cancros do estômago. Os outros cancros, leiomiosarcoma, rabdiosarcoma etc. são muito, muito, raros.

1- ADENOCARCINOMA

Mais de 95% dos cancros do estômago são adenocarcinomas. Quando dizemos cancro do estômago é a este tumor que nos referimos.

O CANCRO DO ESTÔMAGO É FREQUENTE?

O cancro do estômago tem diminuído nos últimos 50 anos mas é ainda um dos cancros mais frequentes da humanidade (3ª causa de morte por tumores a nível mundial) e é sobretudo frequente no Japão e no Chile. Portugal está entre os dez países com mais cancro do estômago. Até há poucos anos era o cancro mais frequente em Portugal mas parece ter sido ultrapassado pelo cancro do cólon. No Algarve em 2013 morreram 76 pessoas com cancro do estômago. Antes dos 50 anos de idade o cancro do estômago é raro.

QUAL A CAUSA DO CANCRO DO ESTÔMAGO?

Os factores implicados no aparecimento do cancro do estômago são vários (a etiologia é multifactorial). - Os nitratos que ingerimos podem ser transformados em nitritos e dar origem a nitrosaminas carcinogénicas. O seu consumo diminuiu com o aparecimento da refrigeração. Dizemos que o frigorífico fez diminuir o cancro do estômago. - O álcool e o tabaco - Helicobacter pylori. A OMS classificou em 1994 o Helicobacter pylori como carcinogéneo mas, só uma minoria das pessoas infectadas com o H. pylori, desenvolvem cancro do estômago. A gastrite crónica causada pelo H. pylori, em determinadas condições, relacionadas com a virulência de certas estirpes do Helicobacter pylori, e com certos genes do hospedeiro, transforma-se em gastrite atrófica e metaplasia intestinal (a mucosa do estômago é substituída por mucosa intestinal) que nalguns raros casos, e em circunstâncias especiais, evolui para cancro do estômago. Esta evolução da gastrite crónica até cancro do estômago não temos, por enquanto, maneira de a evitar. Recomenda-se pesquisar o Helicobacter nos familiares do 1º grau das pessoas com cancro do estômago e se existir deve erradicar-se - Adenomas - estes tumores benignos são raros no estômago ao contrário do que se passa no cólon. Raramente um cancro do estômago nasce dum adenoma. - Anemia perniciosa: é uma doença rara em Portugal. - Estômago operado: 15-20 anos depois de submetido a gastrectomia parcial o estômago restante (coto gástrico) tem uma maior incidência de cancro. A gastrectomia parcial, foi muito utilizada no tratamento da úlcera do duodeno e do estômago, mas depois da descoberta do Helicobacter pylori tornou-se uma cirurgia rara nestas circunstâncias mas, frequente como cirurgia bariátrica - o bypass em Y de Roux. César Roux foi um cirurgião Suíço (1857-1934). - Anos atrás admitia-se a evolução da úlcera do estômago para cancro, hoje sabe-se que essa transformação é rara. Por outras palavras: uma úlcera benigna só muito, muito raramente, se transforma em cancro - Cancro Hereditário do Estômago (CHE): é muito muito raro. O gene responsável pelo CHE - CDH1 - está localizado no cromossoma 16 e, codifica a proteína caderina-E. As alterações neste gene levam à inactivação da caderina-E o que facilita a invasão do tecido adjacente e permite o desprendimento de células tumorais do sítio primário. O carcinoma lobular da mama pode aparecer associado. Desde a década de 90, em que este síndrome foi descrito pela primeira vez, mais de 100 famílias com CHE foram referenciadas. Em Portugal está descrita 1 família. O cancro gástrico, nestas famílias, aparece na maior parte dos casos antes dos 40 anos e, estão descritos casos aos 14 anos.

COMO SE MANIFESTA O CANCRO DO ESTÔMAGO?

Os sintomas iniciais são vagos (dor no estômago, enfartamento, desconforto) e não distinguem o cancro do estômago da Dispepsia Funcional ou da Úlcera do Estômago ou Duodeno. A perda de peso, a anorexia, o vómito são sinais de alarme mas, aparecem tardiamente. Por vezes, uma análise ao sangue, mostra a hemoglobina abaixo do valor normal: a anemia por perda de sangue.

COMO SE FAZ O DIAGNÓSTICO?

A endoscopia e a biopsia permitem o diagnóstico. À menor suspeita, no individuo com mais de 45 anos (o cancro do estômago é muito raro antes dos 45 anos), o médico manda realizar uma endoscopia alta. A ecografia, eventualmente o TAC são exames importantes que o médico utiliza depois de ter feito o diagnóstico, para caracterizar o tumor, mas não têm valor no diagnóstico precoce.

QUAL O TRATAMENTO DO CANCRO DO ESTÔMAGO?

Uma vez diagnosticado deve fazer-se o estadiamento do tumor. A cirurgia é o tratamento standard que pode curar alguns casos e permitir uma melhor qualidade de vida noutros, mesmo sem os curar. A quimioterápia é uma medida complementar do tratamento cirúrgico. Nos cancros do estômago diagnosticados na fase de cancro precoce - estadio I- (cancro localizado na mucosa, sem metástases nem infiltração), a cura cirúrgica atinge valores superiores a 90%. Infelizmente são poucos os cancros do estômago diagnosticados na fase de cancro precoce.

COMO SE PODE EVITAR O CANCRO DO ESTÔMAGO?

A incidência do cancro (adenocarcinoma) do estômago está a diminuir em todo o mundo As causas dessa diminuição devem ser múltiplas. Os factores que estão na génese do cancro do estômago são vários e é difícil actuar sobre eles. Uma alimentação rica em verduras e pobre em salgados terá efeitos benéficos. A refrigeração dos alimentos terá sido o factor fundamental na redução do cancro do estômago. A relação entre o Helicobacter pylori e 60% - 80% dos cancros do estômago parece inquestionável mas, infelizmente, não temos ainda maneira para alterar essa relação. Defende-se que se faça a erradicação do Helicobacter pylori em famílias com grande incidência de cancro do estômago. Com frequência realizam-se endoscopias altas, aos membros duma família onde foram encontrados casos de cancro do estômago. Não há provas do benefício de tal atitude. A ansiedade causada nessa família não é compensada pelo benefício.

2 - LINFOMA

O linfoma é um cancro que raramente atinge o estômago mas cerca de 3% dos cancros do estômago são linfomas. O linfoma primário do estômago representa 2% de todos os linfomas Os linfomas são bastante frequentes e hoje, quase todas as pessoas sabem dizer: Linfoma de Hodgkin e Linfoma Não Hodgkin. O que é que que esta divisão quer dizer? Os linfomas são cancros dos linfócitos B e T do sistema linfático. Thomas Hodgkin médico do Guy Hospital de Londres descreveu a doença que tem o seu nome em 1832. No linfoma de Hodgkin os linfócitos têm características morfológicas especiais descritas pelos patologistas Stemberg e Reed - são conhecidas por células de Stemberg-Reed. Quer os Linfoma de Hodgkin quer os Linfoma Não Hodgkin tem vários subtipos (classificação muito complexa que os peritos dominam) com aspectos clínicos e com prognósticos muito diferentes. Felizmente muitos linfomas são hoje curáveis. Mas vamos ao linfoma do estômago: O linfoma primário do estômago representa cerca de 3% dos cancros do estômago e nascem no tecido linfoide do estômago. É quase sempre, um Linfoma Não Hodgkin de células B. Recentemente foram divididos em 2 tipos: 1- Linfoma gástrico MALT (mucosa associated lymphoid tissue) ou maltoma constituído por pequenas células e de baixo grau de malignidade e 2 - Linfoma difuso de grandes células, com maior malignidade e, muito mais raro do que o anterior. Os sintomas destes tumores são incaracterístico e o aspecto endoscópico pode ser semelhante aos outros tumores. É a biopsia que permite fazer o diagnóstico. Alguns Linfomas MALT ( 60% a 70% ) curam com a erradicação do Helicobacter pylori, os outros necessitam de quimioterapia. O doente com linfoma do estômago deve ser sempre seguido num centro especializado por quem se dedique ao estudo destes tumores. O prognóstico é, na maior parte das vezes, muito bom. O linfoma secundário do estômago é um linfoma ganglionar que invade o estômago. É muito, muito raro, essa invasão acontecer 3 - Outros tumores malignos do estômago, além do adenocarcinoma e do linfoma, são muito raros.