DRGE

DRGE (doença do refluxo gastro-esofágico)

ESÓFAGO

Quase todos já sentimos, depois duma refeição abundante ou com muita gordura, com fritos, o refluxo do ácido, da bílis e da pepsina, do estômago para o esófago (como mostra a figura ao lado), o que nos dá uma sensação de queimadura, de ardor, de azedo, que pode sentir-se do estômago até à garganta e à boca. Esse refluxo esporádico, ocasional, é considerado normal mas, pode tornar-se incomodativo, anormal e necessitar de tratamento. A Doença do Refluxo Gastro-Esofágico é a alteração mais frequente do esófago e uma das mais frequentes do tubodigestivo atingindo mais de 40% da população do mundo ocidental.

PORQUE TEMOS REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO? O esófago é um tubo com cerca de 20 cm que leva os alimentos até ao estômago. Nos dois 2 cm distais do esófago existe uma maior pressão que constitui o EEI (esfíncter esofágico inferior -figura ao lado). Depois de deglutirmos os alimentos, o EEI abre-se para osdeixar passar para o estômago e, contrai-se de seguida, para impedir que o conteúdo do estômago reflua para o esófago. O EEI nem sempre funciona bem, nem sempre faz uma tensão suficiente para impedir o refluxo do conteúdo estômago para o esófago.

As refeições volumosas aumentam a pressão dentro do estômago e facilitam o refluxo. Outros factores contribuem para diminuir a tensão do EEI e facilitar o refluxo: • nicotina - qualquer tabaco • alimentos com gordura • cafeína • álcool • gravidez • medicamentos que diminuem a pressão do EEI • hérnia do hiato - é controversa a importância da hérnia do hiato no refluxo mas, há evidência, que pode agravar o refluxo em alguma pessoas. A hérnia do hiato observa-se na maior parte das pessoas com mais de 50 anos e é quase sempre assintomática. Com a idade o estômago vai-se deslocando para a cavidade torácica.

COMO SE MANIFESTA O REFLUXO?

O sintoma mais frequente é a sensação de queimadura no meio do tórax, por detrás do externo. A medicina usa a palavra pirose derivada do grego pyrosis e, que significa, acção de queimar. Também com o mesmo sentido se emprega a palavra azia. Esta sensação de queimadura pode aumentar depois das refeições ou quando nos inclinamos. Na posição de deitado a azia e a regurgitação do conteúdo do estômago são mais frequentes. Além da azia e da regurgitação pode aparecer dor no epigástro e no tórax. A dor torácica causada pelo refluxo pode ser difícil de distinguir da dor de origem cardíaca.

COMO SE DIAGNOSTICA A DOENÇA DO REFLUXO?

Na maior parte dos casos, os sintomas, são o suficiente para fazer o diagnóstico e iniciar o tratamento. O nosso

médico pode, no entanto, mandar fazer alguns exames para nos sossegar, para nos garantir que não há nenhum

problema grave e, para se certificar, se há ou não lesões no esófago causadas pelo refluxo:

A endoscopia alta é o exame mais utilizado e, permite observar o esófago, o estômago e o duodeno. Em cerca de 50% dos casos a observação endoscópica não mostra nenhuma alteração, apesar de haver Doença do Refluxo. A lesão que o endoscopista observa com maior frequência são erosões na zona final do esófago. As lesões mais graves, estenose (aperto) do esófago, úlcera do esófago e esófago de Barrett, são pouco frequentes. A manometria e a pHmetria esofágica são testes que permitem medir a pressão e o pH na extremidade do esófago mas, o médico, raramente necessita de recorrer a estes testes. Em cerca de 50% dos casos a endoscopia não mostra nenhuma alteração. É a chamada Doença do Refluxo Endoscopicamente Negativa (DREN) ou Não Erosiva. (DRNE).

CONSEQUÊNCIAS ESOFÁGICAS E EXTRAESOFÁGICAS

As erosões do esófago, que constituem a esofagite péptica, podem ser mais ou menos exuberantes e podem desaparecer com o tratamento. O sangramento destas erosões é pouco frequente mas, pode dar origem a hemorragia aparente ou a pequenas perdas de sangue que causam anemia. O aperto ou estenose do esófago é uma complicação rara que pode exigir a dilatação do esófago para alargar o seu diâmetro. O aperto do esófago leva a que os alimentos, sobretudo sólidos, tenham dificuldade em passar para o estômago (disfagia). Os alimentos ficam empancados ou empachados (como dizem no Algarve) no esófago e não chegam ao estômago. O esófago de Barrett é outra complicação rara da DRGE. A mucosa da parte final do esófago é substituída por mucosa com características histológicas semelhantes à mucosa do estômago e do intestino. É uma complicação rara que exige vigilância com endoscopias e biopsias periódicas porque o esófago de Barrett pode malignizar. O esófago de Barrett é uma lesão pré-maligna mas, são raros os cancros do esófago em consequência do esófago de Barrett. Num estudo multicêntrico que envolveu 1204 doentes com esófago de Barrett, ao fim de 5 anos, 99% não tinham cancro do esófago e ao fim de 10 anos 97% também não. Complicações da orofaringe são frequentes e são motivo de frequentes consultas ao otorrinolaringologista: ardor, rouquidão, desconforto na garganta, dificuldade em deglutir etc Complicações pulmonares são possíveis: asma, bronquite, pneumonia.

Transição esofago-gástrica normal Em cerca de 50% das pessoas com DRGE não se observam alterações endoscópicas. Na imagem é nítida a transição entre a mucosa do esófago rosada e, a mucosa do esófago mais vermelha.

Erosões na extremidade distal do esófago e transição esófago-gástrica: Na primeira imagem observa-se uma pequena erosão. Na imagem do meio observam-se várias erosões. Na imagem da direita observam-se várias erosões que se tornam confluentes e atingem toda a circunferência

Estenose (aperto) do esófago. É uma complicação muito rara da DRGE que pode necessitar de dilatação se os alimentos tiverem dificuldade em passar

No esófago de Barrett a mucosa da parte final do esófago é substituída por mucosa com características histológicas semelhantes à mucosa do estômago e do intestino.

TRATAMENTO

Se compreendermos o que é o refluxo do ácido clorídrico do estômago para o esófago e se soubermos como actuam os antiácidos e os antisecretores (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol e esomeprazol) lidaremos melhor com uma doença que, não sendo grave, é incomodativa, dá má qualidade de via, pode prolongar-se no tempo e pode ser recorrente. Há atitudes simples que diminuem o refluxo e podem resolver os casos mais simples: *Não fazer refeições muito volumosas nem com muita gordura *Não nos deitarmos logo após a refeição *Se há excesso de peso emagrecer *Não fumar - o tabaco diminui a pressão do EEI facilitando o refluxo *Beber álcool e café moderadamente *Dormir numa cama com a cabeceira mais alta - medida pouco prática, desagradável e pouco eficaz. *Tomar um anti-ácido em SOS (os anti-ácidos são medicamentos de venda livre, baratos, que se podem adquirir nos supermercados). Se estamos com azia, mastigar um comprimido de maalox® (hidróxido de alumínio + hidróxido de magnésio) ou kompensan® (carbonato de alumínio + carbonato de sódio) ou gaviscom® (tal como o kompensan também tem sódio!) pode ser o suficiente para obter alívio durante algum tempo. Há muitos anti-ácidos comercializados em Portugal mas alguns contêm cálcio ou/e sódio e devem ser evitados - infelizmente são os mais utilizados. Também se apresentam em saquetas na forma de gel. Mas as saquetas são pouco práticas para transportar e ter sempre à mão. Tratamento farmacológico Medicamentos utilizados: - antiácidos (neutralizam o ácido clorídrico produzido - se estamos a sentir azia, mastigar um anti-ácido é o tratamento ideal, mas actuam durante pouco tempo, cerca de 1 hora. - antisecretores - IBP (inibem a secreção de ácido clorídrico pelas células parietais do estômago. São mais eficazes quando tomados em jejum. Ver anti-secretores e IBP) A Doença do Refluxo Gastroesofágico pode manifestar-se por sintomas muito ligeiros que aliviam com um anti- ácido ou com modificações do estilo de vida ou dietéticas como atrás ficou escrito. Mas, com frequência, para se obter alívio é necessário recorrer aos medicamentos que neutralizam o ácido produzido, os antiácidos, ou impedem as células do estômago de produzirem ácido. Os anti-secretores inibem a secreção do ácido cloridrico, aliviando completamente ou quase completamente o aparecimento de sintomas. Podemos tomar os antisecretores diariamente ou em dias alternados ou em SOS (on demand) quando tivermos queixas. Qualquer um dos 5 IBP comercializados em Portugal é eficaz. Cada um de nós encontra a a dose ideal e a de o tomar para não ter sintomas e ter boa qualidade de vida. Os anti-secretores são mais eficazes se tomados cerca de 30 minutos antes do pequeno almoço. Se for necessário antes do jantar tomamos um segundo comprimido. Os antisecretores tão úteis para diminuir a secreção do ácido, de nada servem para aliviar a azia que já estamos a sentir. Se estamos a sentir azia devemos mastigar um anti-ácido. Trazer um anti-ácido (Maalox ou outro) na mala de mão é absolutamente necessário para quem quer obter alívio de sintomas desagradáveis. A DRGE é uma doença crónica, recorrente. O tratamento pode ter que ser prolongado durante meses ou anos. Não conhecemos um tratamento que cure definitivamente a doença. Quando paramos o tratamento podemos estar tempos longos sem sintomas mas, com frequência, algum tempo depois reaparecem e então temos que retomar o tratamento. O tratamento prolongado com os anti-secretores (IBP) pode interferir com a absorção do cálcio, do magnésio e da Vit B12. (ver IBP). Estas complicações são, muito raras. Usemos a dose mais baixa possível e só quando necessário. Como já atrás ficou dito em cerca de 50% dos casos de DRGE a endoscopia é normal. Esta variante da doença chama-se doença do refluxo não erosiva, DRNE, e deve ser tratada como a DRGE erosiva. Há doentes sobretudo do sexo feminino, com sintomas de refluxo e endoscopia normal e que não respondem aos IBP. Podem ter uma DRGE funcional ou um esófago “hipersensitivo” a pequenas alterações do pH. Alguns destes casos respondem aos isómero dos IBP, por exemplo, dexlansoprazol (não está comercializado em Portugal), porque é mais eficaz na inibição do ácido. Os sintomas extra-esofágicos: impressão na garganta, dificuldade em engolir, tosse crónica, rouquidão; exigem pelo menos durante os primeiros meses de tratamento uma dose mais elevada dos antisecretores e podem demorar vária semanas a desaparecer mas, se depois de 3 meses de tratamento, os sintomas da garganta continuam é porque a causa não é o refluxo gastroesofágico. Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico anti-refluxo utiliza-se pouco. A moderna técnica laparoscópica pode ser considerada nos indivíduos jovens. Os casos de DRGE que respondem mal ao tratamento médico também respondem mal ao tratamento cirúrgico. Este argumento, da má resposta ao tratamento médico, para justificar o tratamento cirúrgico é muitas vezes invocado mas é um argumento falso. Tratamento endoscópico O tratamento endoscópico da DRGE está ainda a dar os primeiros passos. Os primeiros resultados da gastroplastia endoscópica feita com um aparelho de sutura começam a aparecer na literatura médica. É ainda cedo para tirar conclusões sobre a eficácia desta técnica. Mas os resultados não têm sido brilhantes.